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关于加快社会资本参与公立医院建设的几点建议

  陈卫

  (在政协南开区第十四届委员会第五十四次主席会议上作了专题汇报)

  基于党的十八大对医药卫生体制改革的总体布局和要求,医疗健康领域迎来了前所未有的发展机遇,各地在推进医疗合作模式方面开展了有益探索。为优化天津南开区卫生资源布局,提高多层次卫生服务能力,进一步改善人居环境,在南开区政府的大力支持和直接领导下,天津民生医院管理有限公司与天津市南开区中医医院于2015年11月签订《合作协议》,探索“公立医疗技术资源与社会资本相融合”的新型办医模式,在医疗产业进行深度合作,成为南开区乃至我市首例以“混合所有制”模式进行的公立医院改扩建项目,经验可贵。

  一、南开区医疗卫生领域推进公立医院和社会资本合作的背景

  (一)社会资本以混合所有制模式参与公立医院建设,是贯彻落实全国和天津市医疗卫生服务体系规划纲要的重要内容

  自2000年以来,我国公立医院改革被提上日程。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)、《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发〔2010〕58号)、《关于加快发展社会资本办医的若干意见》(国卫体改发〔2013〕)等一系列政策文件均提出“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”。

  《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》(发改投资〔2014〕724号)明确在医疗领域可推行适用PPP模式。《全国医疗卫生服务体系规划纲要》(2015)更进一步提出鼓励社会资本改制重组公立医院。

  (二)全国范围内已经完成和正在进行的公立医院和社会资本的合作项目取得了一定成果,积累了宝贵经验

  公立医院改革在全国已经进行了一定尝试,江苏省宿迁市公立医院改制顺利完成,凤凰医疗、华润医疗、中信医疗、北大医疗等社会资本参与公立医院、企业医院改制初见效果。在政府财政补贴减少的前提下,医院原有的社会公共医疗服务功能得到了增强,也提高了经济效益。

  二、公立医院和社会资本合作所面临的制度壁垒和现实难题

  就目前来看,公立医院和社会资本合作总体进展缓慢,制度壁垒凸显,现实难题较多。

  (一)非国有的社会资本难以取得适合的医疗用地,原有规划难以满足新的医疗用地需求

  从目前国内上医疗卫生领域的合作模式的经验来看,多从公立医院基本建设项目做起,首先碰到的就是土地规划问题。土地利用总体规划是根据社会经济可持续发展的要求和自然、经济、社会条件,对土地的开发、利用、治理和保护在空间上、时间上所做的总体安排和布局,具有政府主导性、法定性、长期性等特点,非经法定程序不得修改。而社会资本参与公立医院建设必然对医疗用地指标有新的需求,这是原有土地规划无法预知的。

  社会资本的市场属性决定了其在投资选址上具有趋利避害、物尽其用、遵循价值规律的特点。目前南开区的规划用地多为工业用地,医疗用地极少。一方面是工业用地闲置,另一方面是非国有的社会资本难以契合规划要求,无法取得医疗用地,拟建在工业用地上的医疗服务机构在后续的消防许可、环评许可等方面均遭遇重大影响。

  南开中医院改扩建项目是以政府会议纪要等方式在南开区政府的大力支持下推进的,未来需要探索制度上持续化、常态化的作法。

  (二)相关政策缺乏可操作性和明确指引,社会资本顾虑较多

  从政策和立法来看,目前天津市和各区卫计委对于混合所有制模式进行的公立医院改扩建,其政策多为鼓励性的原则性规范,从性质上属于促进法,缺乏明确的操作指引。由此导致在项目实施中遇到不明确问题时,各职能部门均不敢拿主意,部门间的沟通和协同的时间成本较长。

  从项目实施的操作实践来看,医疗机构执业许可依法由审批局实施行政许可。申请人首先需按照有关要求提交包括租赁合同、消防审核、环评报告在内的各项资料申请医疗机构设置批准。获批之后,方可进入投资建设期。也就是说,在申请报批之前,需要支付租金、环评等各种费用,前期投入较大,能否获批却具有不确定性,社会资本顾虑较大。

  (三)公立医院的非营利性质决定其不得分配利润,社会资本无法直接获得利润回报,利润取得只能采用间接方式,环节多、税负重,模式不稳定,严重阻碍社会资本的积极性

  目前中央和各地医改的基本原则仍然大多是维持原公立医院的非营利性质。与营利性企业股东谋取利润的原则不同,非营利组织的经营积累或其他非经营收入只能用于符合医疗机构设立宗旨的事项,而不得向其投资人分配利润。一方面医疗资源紧缺,政府急需社会资本参与医疗机构的改扩建,而资本是逐利的,社会资本参与公立医院之后,未来不得不借助于药品销售、设备融资租赁等关联交易方式获取投资回报。在轨道交通、水利建设等比较成熟的PPP模式中,社会资本在投入之初便可预期如收费权、水处理费等稳定的投资回报途径。《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》(发改投资〔2014〕724号)也提出要因地制宜,建立合理的投资回报机制。如何给社会资本合理合法的投资回报途径至关重要。

  (四)“医师多点执业”落实不到位,社会资本难以获得优秀的医疗人才

  医疗机构的声誉不仅取决于医疗设备等硬件设施,更有赖于大量优秀的医护人员,医疗机构的级别也直接取决于医护人员和床位比例。公立医院的事业单位性质和长期以来人们的观念认同使得医疗人才尤其是中青年专家骨干集中在公立医院,只有退休后的老专家才有机会被返聘至社会医院,社会资本参与或主导的医院难以获得医疗人才。

  在当前医疗人才紧缺的大背景下,国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会制定了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》(国卫医发〔2014〕86号),试行医师多点执业,仍需政策细化落实。

  (五)医保额度不足,成为新建医院的另一个痛点,制约社会资本投资的积极性

  能否取得相应的医保额度直接决定医院的实际收入和就医率。

  三、对策建议

  (一)在对南开区以至我市现有医疗资源进行调研的基础上,明确社会资本可以参与合作的公立医院名单及合作条件,并将公立医院合作项目纳入政府招商计划,定期向社会公布。

  1、遵循党中央和国务院有关公立医院改革的政策指引和现行法律法规,结合我市、区两级现有卫生机构区域规划,成立专家研究小组,对我市、区现有的公立医疗资源分布、发展进行深入调研。同时定期举办专题会议,征集了解政府主管部门、公立医院代表、行业专家、社会资本等各界对公立医院改革的研究成果和国内最新动态,为科学决策提供依据,筛选、储备社会资本参与合作的适用医院和可行的合作方式。

  2、将公立医院合作项目纳入政府招商计划,及时通过公开网站、媒体或报刊等平台向社会公示社会资本可以合作的公立医院名单,明确哪些公立医院是政府急需借助社会资本进入的,哪些公立医院是由政府财政为主导继续运营的,满足社会资本进入卫生行业不同层次的投资需求,提高合作效率。

  (二)由政府相关部门明确社会资本参与公立医院合作的操作机制,在条件成熟的情况下制定具体的操作指引,建立包括土地与规划、投资与分配、补偿、人才流动、医保统筹在内的具体规则,实现制度供给。具体如:

  1.为解除社会资本对于前期投入的后顾之忧,可以采取社会保险、行政补偿、担保补贴等方式,对未能获得设置批准的项目,由地方财政、保险公司、担保公司对社会资本前期支付的和费用予以适当补偿。

  2.采取投资人协议、政府补偿、转移支付、贷款贴息等方式,明确社会资本的投资回报途径。落实医疗机构的独立法人地位,坚持政府的出资人地位,淡化其行政职能,鼓励以协议方式确立投资回报途径。

  3.在社会资本参与举办的医院中稳步推进医生多点执业。加快配套措施,对开展医师多点执业涉及的人事管理、收入分配、社会保险等工作尽快研究制订试点方案,完善政策措施。加强公立医院医师多点执业与事业单位人事制度和社会保障制度改革的衔接。

  4.给新建医院适当的医保额度。在当前医保统筹有限的背景下,在医保额度分配和决策环节,能够适当吸取新建医院的人员参与,听取其意见。探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式,鼓励医院和医疗保险机构以合同方式确定服务范围、支付方式、支付标准的,建立政府保障和市场自治的支付框架。

  (三)在具体项目实施中,建立包括卫生、土地规划、民政、工商、社保、安监等部门共同参与的协作机制,为公立医院改革提供制度协商保障机制。

  由区委领导牵头,由卫计委、规划分局、安监局、环保局、人力社保局等副职以上负责人作为成员,成立针对性的项目合作实施小组,统一协调项目实施中的具体问题,建立并联审批机制,在科学论证、遵守程序的基础上,加快推进规划选址、用地预审、环评审批、审批核准等前期工作,协调落实建设条件,加快项目建设进度。

  稳步推进社会资本与公立医院合作工作,是紧扣当前医改形势、符合国家政策环境、利国利民的有益之举。天津市南开区中医医院合作项目在我市具有先驱意义,认真总结和改进现有实施政策,必将进一步推进南开区乃至我市的医疗卫生事业的改革和发展,实现社会医疗服务水平的提升,满足居民健康素质的需求。

  陈卫系民建南开区委会会员

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